2018年7月9日19时，鹤山市址山镇碧桂园发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，7月10日，鹤山市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市总工会、市住建局、市科工商务局、市市场监管局、市人社局、址山镇政府联合组成的张国贤 “7–9”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概况和发生经过

2015年4月14日，鹤山市沙坪林田家电维修中心与钟辉雄签订《空调安装、维修协议书》，约定由鹤山市沙坪林田家电维修中心为钟辉雄提供家用电器、空调安装和维修的内部管理信息系统，钟辉雄通过内部管理信息系统获取信息，从事家用电器、空调的安装业务，鹤山市沙坪林田家电维修中心向钟辉雄按单收取信息费。

2018年3月1日，广州国美恒远家电维修有限公司江门分公司与鹤山市沙坪林田家电维修中心签订《空调机安装维修服务合同（2018年）》，由广州国美恒远家电维修有限公司江门分公司向鹤山市沙坪林田家电维修中心提供空调安装信息，约定由鹤山市沙坪林田家电维修中心负责鹤山区域的空调安装和维修工作。

2018年中旬，钟辉雄找到曾经从事过空调安装工作的张国贤，口头约定由张国贤负责鹤城镇、址山镇区域的空调安装工程，张国贤直接向客户收取安装费用后，钟辉雄则向张国贤收取每台空调20元-25元不等的费用。

2018年7月1日，广州国美恒远家电维修有限公司江门分公司向鹤山市址山镇碧桂园一住户售出3台“美的”家用空调，销售方向消费者提供空调安装施工单位信息。

7月2日，鹤山市沙坪林田家电维修中心接到国美家电信息管理平台的空调安装工程派单后，将安装工程信息通过内部管理系统提供给钟辉雄。钟辉雄在当天接到鹤山市沙坪林田家电维修中心内部管理系统的派单信息提醒，然后联系到张国贤，让张国贤使用钟辉雄本人的账号和密码登录信息管理系统，完成接单。

7月9日14时，张国贤按照与客户的电话约定，独自一人来到鹤山市址山镇碧桂园碧朗峰4号3梯1301号房，进行空调安装工程的施工。

约施工至18时46分，张国贤安装完两个房间的空调后，继续进行客厅空调室外主机的安装工程。按事故现场分析，张国贤解开系在身上的安全带锁扣，把空调主机搬至阳台防盗网的救生窗出口，未重新锁扣安全防护带，跨出防盗网外部，在攀爬过程中不慎滑落，从13楼高处直接坠落地面。

事故发生后，碧桂园碧朗峰4号3梯1301号房业主立即拨打110报警，与此同时，址山镇碧桂园物业管理的保安人员发现事故后，马上报告物业管理处。市公安局址山镇派出所接报后出警，120救护人员到场后确认张国贤已经死亡。

二、事故现场处置及善后工作情况

接报后，市公安局、市安全监管局和址山镇人民政府第一时间派员赶至事发现场，采取对事故现场警戒围闭，对在场知情人员实施留置询问等措施，同时，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

市安全监管局对事故进行核实了解后，立即依法层级上报事故情况，同时将事故情况报告市委值班室、市府应急办等部门，通过信息网络公布事故发生概况，实施有效的舆情管理。

市公安局法医对事故中死者进行检验，证实符合高处坠落的死亡条件。

址山镇人民政府组织司法、人社、安监等部门成立事故工作组，指导和协调开展事故善后处置工作。

事发后，事故死者家属与钟辉雄就事故赔偿事宜进行多次协商，无法达成意见一致。目前，死者家属拟定向钟辉雄等有关方提起民事诉讼，拟通过法律途径解决赔偿事宜。

三、事故基本情况

（一）事故时间：2018年7月9日19时;

（二）事故地点：鹤山市址山镇碧桂园碧朗峰4号3梯1301号房阳台;

（三）事故类别：高处坠落;

（四）伤亡人数：1人死亡;

（五）直接经济损失：未能核定。

四、事故原因分析

（一）直接原因

张国贤在实施高处作业过程中，未确认施工佩戴的高处作业防护带锁是否安全牢固，麻痹大意，冒险作业，导致此次高处坠落事故发生。

（二）间接原因

张国贤在缺乏安全监护人的情况下，独自一人进行高处特种作业施工。

钟辉雄未对张国贤单独进行高处作业施工的安全条件进行审查，擅自发包工程给张国贤，也未对张国贤的高处作业全过程执行有效的安全监护措施。

五、事故性质

事故调查组根据事故发生的原因分析，认定张国贤“7·9”高处坠落致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调查组对张国贤“7·9”高处坠落一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

（一）张国贤

作为高处作业施工工程的承包方和高处特种作业人员，违反操作规程，未正确佩戴和使用高处作业劳动防护用品和用具，导致事故发生，对此次事故的发生负有主要责任，鉴于张国贤在事故中已经死亡，建议免予追究责任。

（二）钟辉雄

作为高处特种作业施工工程的发包方，未切实审查张国贤的高处作业施工安全条件，未对张国贤独自一人进行高处作业施工的安全生产工作统一协调和管理，擅自将工程发包给张国贤，对此次事故的发生负有次要责任，建议鹤山市安全生产监督管理局依法给予钟辉雄行政处罚。

（三）鹤山市沙坪林田家电维修中心

作为空调零售单位签约的售后服务机构和施工工程信息提供方，对钟辉雄擅自发包工程的情况疏于管理，建议鹤山市安全生产监督管理局对鹤山市沙坪林田家电维修中心责令限期整改。

七、防范措施建议

（一）要认真吸取本次事故教训，督促家电安装和维修行业建立、完善相关的安全管理制度和安全操作规范，明确特种作业的安全岗位职责、安全管理人员和安全防范措施

此次事故凸显出小型家电安装工程存在较大安全管理漏洞，安装工程在层层发包和转包的过程中，各方安全条件和要求逐层弱化，最终施工人员的劳动安全得不到有效的监护和保障。建议家电销售、安装和维修行业及各从业单位，针对涉及特种作业的工程，尤其是高处作业、电气作业、焊工作业等的施工，要进一步建立和完善安全管理规章制度，明确各岗位的安全操作规程、安全管理人员和安全防范措施，以制度促管理，以管理促落实，确保施工现场的安全监护措施得到切实执行。建议广州国美恒远家电维修有限公司江门分公司、鹤山市沙坪林田家电维修中心等有关单位，重新审查本单位的安全生产规章制度和安全操作规范，重点审查外判发包的施工工程服务项目，要夯实层级的安全生产主体责任，重视事故风险判别措施，强化一线作业人员的安全监护，坚决预防同类型事故的发生。

（二）有关部门要以行业为抓手，督促行业内重视自身存在高危作业的安全状态，指导行业内建立各类事故隐患的排查和治理机制，厘清工程分包发包的各方安全责任，明晰需要审查的安全准入条件，在行业内形成共识和规范，切实提高从业单位和作业人员的事故防范意识

建议负有安全监管职责的部门要认真研究，积极指导家电销售、安装、维修行业（协会），进一步理清工程分包发包各方的安全生产管理主体职责，结合国家、行业、企业等安全作业规范和标准，完善从业单位和从业人员特种作业准入机制，改变“松、散、乱”的安全管理状态，再者，对实施封闭式物业管理的小区，要强化进场施工作业的安全审查和登记，提高警觉性，在多个行业内交叉构筑联防联治的安全管理体系。

（三）属地政府和负有安全监管职责的部门应继续深化特种作业安全生产专项检查和执法行动，广泛开展安全宣传和普法教育

建议各镇人民政府、街道办事处应结合本辖区内家电销售、安装和维修行业的分布和现状，以行业和从业单位为重点，从商品销售和工程信息的源头，抓安全生产宣传和培训教育，紧扣商品销售、安装维修信息、工程施工、工程验收等环节，有针对性地进行法制教育宣传和事故判别知识宣教，结合季节性或周期性的家电销售高峰，通过培训教育和考核，强化作业施工人员安全意识。与此同时，对广大家电消费者也要进行立体的安全宣传教育，让消费者做到能简单判别施工安全事故隐患，自觉拒绝和纠正施工人员出现的“三违”现象，共同预防事故发生。