（2021年4月20日经事故调查组全体调查人员审议通过）

　　2021年3月9日15时19分，位于鹤山市桃源镇的广东龙零钢管制造有限公司发生一起物体打击致1人死亡的生产安全事故。

　　接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、桃源镇人民政府分别组织工作人员到事故发生单位了解详细情况，并迅速核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2021年3月10日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、桃源镇人民政府联合组成的事故调查组开展事故调查工作。

　　事故发生后，桃源镇人民政府组织人社、维稳、司法等部门成立的事故工作组，协调处理死者家属与事故责任方的赔偿问题，3月11日，双方就事故赔偿达成统一协议，赔付160万元并签订《人民调解协议书》。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故概况

　　事故发生时间：2021年3月9日15时19分

　　事故发生地点：广东龙零钢管制造有限公司1号车间

　　事故发生单位：广东龙零钢管制造有限公司

　　事故类别：物体打击

　　事故伤亡情况：事故造成现场1名作业人员死亡

　　事故直接经济损失：约180万元人民币

　　（二）事故单位和有关人员概况

　　广东龙零钢管制造有限公司（以下简称龙零公司），有限责任公司，法定代表人：马占辉，地址：广东省江门市鹤山市桃源镇中心宿坳村123号B座，统一社会信用代码：91440784MA54WMEA5Y，成立日期：2020年6月24日，经营范围：生产、加工、销售：钢材、钢管、钢管制品及配件；货物或技术进出口。

　　武明腾，男，汉族，龙零公司总经理，公司的主要负责人负责公司日常经营活动，受龙零公司委托处理该起事故。

　　王洪泉，男，汉族，龙零公司厂长、安全管理人员。

　　陈明友，男，汉族，龙零公司员工，此次吊装作业的桥式起重机操作员，事故中死者。

　　（三）涉事设备概况

　　赣FO8125重型半挂牵引车，驾驶人：岑健彬，所有人：江西省抚州市南城县广达汽车运输有限公司，车辆识别代号：LFWSRXRJ9D1E13741，发动机号码：52224326，核定载质量：39005kg，强制报废期止：2028年6月8日，挂车号码：赣C76B6挂。通过现场勘查，挂车长12.99米，宽2.5米，面板离地高1.34米；挂车面板两边各有支护插桩孔6个，每边各插有3根金属插桩（用作支护货物），每根插桩长2.18米，宽0.1米，相邻插桩之间距离是4.2米，事故现场挂车面板两边所插的6根金属插桩均已弯折。

　　（四）事故发生经过和救援情况

　　2021年3月9日14时许，岑健彬驾驶的重型半挂牵引车（车牌号码：赣FO8125）到达龙零公司并停在1车间的指定上货位置，双方约定，整个吊装货物过程由龙零公司负责，司机岑健彬不参与货物装载。

　　14时30分许，龙零公司桥式起重机操作员陈明友、杂工徐开泰利用桥式起重机开始吊装钢管，陈明友负责遥控桥式起重机，徐开泰辅助将起重机挂钩挂在钢管上，把钢管（直径529毫米、长度12米、重约1吨）吊装到赣FO8125重型半挂牵引车上。

　　15时15分，货物装载完毕，此时赣FO8125重型半挂牵引车共装载21根钢管，分6层堆放，第1层到第5层每层各4根，最顶上的第6层1根。

　　15时19分，赣FO8125重型半挂牵引车上两侧金属插桩弯折，装载的钢管发生滚落，压倒正从挂车右侧经过的陈明友。

　　15时41分，龙零公司车间员工发现陈明友被压在滚落的钢管底下，立即电话通知王洪泉并拨打110报警电话和120急救电话，随后组织员工操作桥式起重机吊开压在陈明友身上的钢管实施救援。

　　16时许，120医务人员到达事故现场，通过现场检查确认陈明友已当场死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　龙零公司吊装作业过程货物堆放不稳，同时摆放防护措施不足，支护插桩受力过大，造成插桩弯折。

　　陈明友安全意识淡薄，在不确定货车上钢管是否堆放牢固的情况下从货车右侧经过，致使自身处于危险环境。

　　（二）间接原因

　　龙零公司没有制定吊装作业方案，未制定装卸货物作业制度，未落实吊装作业现场的指挥及安全监管，未落实企业安全生产主体责任，未建立完善的安全生产管理制度，未落实对从业人员的安全生产教育和培训，未严格落实安全生产隐患排查治理制度，未能及时发现和消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，广东龙零钢管制造有限公司“3•9”物体打击事故是一起因安全管理不到位、员工教育培训不落实导致的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　为吸取事故教训，教育、惩戒有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《广东省安全生产条例》等法律法规的相关规定，事故调查组对广东龙零钢管制造有限公司“3•9”物体打击一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

　　（一）广东龙零钢管制造有限公司

　　未落实企业安全生产主体责任，未完善本单位安全生产责任制，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未落实事故隐患排查治理措施，对此次事故的发生负有主要责任，建议市应急管理局依法给予广东龙零钢管制造有限公司行政处罚。

　　（二）陈明友

　　作为吊装作业的操作员，安全意识淡薄，吊装货物后未确定货车货物堆放是否稳固的情况下从货车右侧经过，使自身处在一个不安全的环境下，对此次事故的发生负有次要责任，鉴于陈明友在此次事故中已经死亡，建议不予追究责任。

　　（三）武明腾

　　作为企业的主要负责人，未建立本单位完善的安全生产责任制，未组织实施本单位安全生产教育和培训工作，未落实事故隐患排查治理工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有管理责任，建议市应急管理局依法给予武明腾行政处罚。

　　（四）王洪泉

　　作为企业的安全管理人员，未落实吊装作业现场监管，未及时发现并消除事故隐患，安全生产工作不扎实，安全生产管理工作不到位，对本次事故负有管理责任，建议龙零公司按照企业内部管理制度对其给予处分，并将处分情况报市应急管理局附案。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1、广东龙零钢管制造有限公司要深刻吸取本次事故教训,迅速建立完善的安全生产责任制度，落实安全生产主体责任，落实对从业人员的安全生产教育和培训，落实事故隐患排查措施，严格根据工程实际情况制定作业方案，及时排除作业过程的安全隐患，落实事故防范措施。

　　2、各镇（街）应吸取本次事故教训，迅速将本次事故情况向辖区内企业通报。各企业要迅速组织开展员工会议，通报事故情况，同时要深刻吸取事故教训，认真开展自查自纠工作，严格落实吊装作业管理，坚决杜绝违章指挥、违规作业行为，认真履行企业主体责任，采取有效措施消除安全隐患。

　　3、各负有安全生产监督管理职责的部门应督促企业落实安全生产主体责任，强化安全教育培训，提升各类人员安全管理素质，加强企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训工作，加大培训、考核力度，提升安全管理能力水平；督促企业加强职工安全教育和培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为；同时要强化应急管理，督促企业编制好应急预案，加强应急演练，并按照要求进行评估，不断改进和完善应急预案。

  　广东龙零钢管制造有限公司“3•9”

物体打击一般事故调查组

　　2021年4月20日