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鹤山市双隆模具塑料制品有限公司“10·23”触电一般事故调查报告
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2016年10月23日6时,鹤山市双隆模具塑料制品有限公司的注塑车间发生一起触电致一人死亡的生产安全事故。

市安全监管局接报后,立即派员进行情况核实后,报告市人民政府和江门市安监局,同时通过网络直报事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2016年10月24日,鹤山市人民政府成立了由市监察局、市公安局、市总工会、市安全监管局联合组成的鹤山市双隆模具塑料制品有限公司“10•23”触电一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析,查清了事故经过,查明了原因,认定了事故性质,分清了事故责任,并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故现场处置及善后工作情况

接报后,市公安局、市安全监管局和沙坪街道办第一时间派员赶至事发现场,采取对事故现场实施围闭、责令企业立即停产、对在场人员实施留置询问等措施,同时,对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

市安全监管局对事故进行核实了解后,立即依法层级上报事故情况,对鹤山市双隆模具塑料制品有限公司实施责令暂时停产停业,作业机器断电等措施,同时将事故情况报告市应急办、市委宣传部、市维稳办等部门,通过信息网络公布事故发生概况,实施有效的舆情管理。

市公安局法医对事故中死者进行检验,证实符合触电死亡的条件,通过现场勘察和询问情况,排除刑事案件可能性。

沙坪街道办指示维稳、司法、劳动、安监等部门组织和指导事故企业开展善后处置工作。事故次日,死者的家属从云南省乘车抵达事发企业。10月25日,事故企业负责人与事故死者家属展开事故赔偿协商,经调解,至10月27日,事故死者家属与鹤山市双隆模具塑料制品有限公司就事故赔偿事宜达成意见一致,并签订协议,目前,赔偿款项和善后工作已落实到位。

二、事故基本情况

(一)事故时间:2016年10月23日6时。

(二)事故地点:鹤山市双隆模具塑料制品有限公司注塑生产车间3号注塑机。

(三)事故类别:触电。

(四)伤亡人数:1人死亡。

(五)直接经济损失:90万元。

三、事故原因分析

(一)直接原因

1、李光银缺乏应有的自我安全保护意识,没有严格遵守安全操作规程,未确认断电停机的情况下,冒险进行徒手更换金属模具作业,导致此次事故发生。

2、鹤山市双隆模具塑料制品有限公司对注塑机的电气系统缺乏检测、维护和保养,尤其是机器内部各类电源和电线的回路拉接混乱,且漏电安全防护措施不足,电源线、电源插头等破损严重,导致注塑机机身带高压电,存在事故危险,导致此次事故发生。

(二)间接原因

鹤山市双隆模具塑料制品有限公司安全管理责任意识不足,未依法建立有效的安全生产规章制度和操作规程,没有定期对机器设备及其安全设备进行电气检测、维护和保养,疏于事故防范和安全管理。同时,没有通过切实可行的安全生产教育和培训,有效督促教育和时刻警醒从业人员必须严格执行安全操作规程,也没有通过日常安全管理及时制止从业人员带电作业的违章行为。

四、事故性质

经事故调查组调查,根据事故原因分析,认定鹤山市双隆模具塑料制品有限公司“10·23”触电致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训,教育、惩诫有关责任单位和人员,根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定,事故调查组对鹤山市双隆模具塑料制品有限公司“10·23”触电一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下:

(一)鹤山市双隆模具塑料制品有限公司

该公司未依法对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未依法建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对此次事故负有主要责任,建议鹤山市安全监管局依法给予鹤山市双隆模具塑料制品有限公司行政处罚。

(二)麦炯良

作为鹤山市双隆模具塑料制品有限公司的主要负责人,未依法履行安全生产职责,未建立本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,导致事故发生,对此次事故负有主要责任,建议鹤山市安全监管局依法给予麦炯良行政处罚。

(三)李光银

作为鹤山市双隆模具塑料制品有限公司当班的带班师傅和从业人员,安全意识淡薄,没有严格遵守安全生产操作规程,导致事故发生,对此次事故的发生负有次要责任,鉴于李光银在此次事故中已经死亡,建议免予追究责任。

六、防范措施建议

(一)鹤山市双隆模具塑料制品有限公司主要负责人应加强对本单位的安全生产制度建设,依法建立本单位的安全生产责任制,层级落实安全生产管理,必须明确安全责任人员、安全责任范围和安全措施,结合各个岗位的特点,明确日常安全巡查人员、检查范围和重点。

(二)鹤山市双隆模具塑料制品有限公司要进一步细化和量化生产安全事故隐患排查治理工作,加强日常安全巡查和事故隐患的整改落实跟踪工作,突出强化作业现场安全管理,提高整体事故防范能力。

(三)进一步加强对企业从业人员的安全意识教育和培训,切实开展全员“三级安全教育和培训”,强化对个体员工的安全意识和安全技能考核,确保每个岗位员工接受有针对性的培训和考核合格,纠正岗前、岗中的安全培训针对性不强的现象,杜绝企业安全生产日常巡查、安全生产教育学习和安全生产例会流于“走过场”的行为,尤其要提高一线岗位员工的自我保护意识、事故的预判能力和应急救援知识。

(四)鹤山市双隆模具塑料制品有限公司应将有安全生产大检查的整改落实情况,书面报鹤山市安全生产监督管理局备案。

(五)全市应举一反三,切实抓好各类安全生产执法检查专项行动,加强日常的安全生产监督检查和执法力度,用铁腕坚决打击各类安全生产违法违规行为。