2017年3月24日18时，江门市经宇五金电器设备有限公司磨砂车间发生一起机械伤害致一人死亡的生产安全事故。

市安全监管局接报后，立即派员赶赴现场核处情况，同时，通过电话、传真和网络直报系统，层级报送事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，3月25日，鹤山市人民政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会联合组成的江门市经宇五金电器设备有限公司 “3–24”机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故现场处置及善后工作情况

接报后，市公安局、市安全监管局和共和镇人民政府第一时间派员赶至事发现场，采取对事故现场实施围闭、责令企业立即停产、对在场人员实施留置询问等措施，同时，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

市安全监管局对事故进行核实了解后，立即依法层级上报事故情况，责令江门市经宇五金电器设备有限公司立即停止磨砂车间的作业，同时将事故情况报告市应急办、市委宣传部、市维稳办等部门，通过信息网络公布事故发生概况，实施有效的舆情管理。

市公安局法医对事故中死者进行检验，证实符合机械伤害的死亡条件，通过现场勘察和询问情况，排除刑事案件可能性。

共和镇人民政府指示维稳、司法、劳动、安监等部门组织和指导事故企业开展善后处置工作。事故当日，死者的部分家属已经赶至事发企业。3月25日，事故企业负责人与事故死者家属展开事故赔偿协商，经调解，至3月27日，事故死者家属与江门市经宇五金电器设备有限公司就事故赔偿事宜达成意见一致，并签订协议，目前，赔偿款项和善后工作已落实到位。

二、事故基本情况

（一）事故时间：2017年3月24日18时

（二）事故地点：江门市经宇五金电器设备有限公司磨砂车间RP-1250-1型整卷不锈钢带表面油磨线的前驱动部位

（三）事故类别：机械伤害

（四）伤亡人数：1人死亡

（五）直接经济损失：90万元

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、油磨线设备机台部位没有设置防卷入的安全设施，没有设置事故紧急切断装置，运行中的机台胶辊极容易将人的肢体、衣服等卷入。

2、黄云阳违反安全管理规定，在油磨机运转状态下，冒险进入机台胶辊运转区域进行保养作业，导致此次事故发生。

（二）间接原因

1、现场班组长没有尽到职责，作业设备运转期间未能及时发现和制止黄云阳的违章作业行为。

2、油磨线的作业现场安全管理不到位，安全管理和安全监护职责不清晰，且安全警示标识不足。

3、员工的安全教育和培训不足，缺乏安全操作技术知识和安全防范意识的考评体系。

四、事故性质

经事故调查组调查，根据事故原因分析，认定江门市经宇五金电器设备有限公司“3·24”机械伤害致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调查组对江门市经宇五金电器设备有限公司“3·24”机械伤害一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

（一）江门市经宇五金电器设备有限公司

该公司未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未依法建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对此次事故负有主要责任，建议鹤山市安全监管局依法给予江门市经宇五金电器设备有限公司行政处罚。

（二）张志东

作为江门市经宇五金电器设备有限公司生产的主要负责人，未依法全面履行安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有次要责任，建议江门市经宇五金电器设备有限公司给予张志东行政处罚，报鹤山市安全生产监督管理局备案。

（三）张克成

作为江门市经宇五金电器设备有限公司油磨线安全员当班的带班师傅和从业人员，未依法全面履行安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有次要责任，建议江门市经宇五金电器设备有限公司给予张克成行政处罚，报鹤山市安全生产监督管理局备案。

（四）袁国锋

作为江门市经宇五金电器设备有限公司油磨生产线的当班机长，未依规定落实安全监护职责，对此次事故负有次要责任，建议江门市经宇五金电器设备有限公司给予袁国锋行政处罚，报鹤山市安全生产监督管理局备案。

（五）黄云阳

作为江门市经宇五金电器设备有限公司油磨生产线的当班操作工人，安全意识淡薄，没有严格遵守安全生产操作规程作业，导致事故发生，对此次事故的发生负有次要责任，鉴于黄云阳在此次事故中已经死亡，建议免予追究责任。

六、防范措施建议

（一）江门市经宇五金电器设备有限公司要认真吸取本次事故教训，加强完善本单位的安全生产规章制度，建立和健全严格的安全规章制度体系，特别是进一步完善本单位的安全生产责任制和安全岗位责任制，必须明确各个岗位和部位的安全责任人员、安全责任范围和安全防范措施。

（二）江门市经宇五金电器设备有限公司必须认真组织召开专题安全生产会议和安全生产大检查，在通报事故的原因和处理意见的同时，结合各个作业岗位的特点，明确日常安全巡查人员和监护人员，细化生产安全事故隐患排查治理工作内容，组织开展对全厂的安全生产大检查，深入分析本单位的安全生产薄弱环节，认真查摆生产活动中存在的突出安全隐患，对查找出的安全隐患要落实整改措施。加强日常安全巡查和事故隐患的整改落实跟踪工作，突出强化作业现场安全管理，提高整体事故防范能力。

（三）江门市经宇五金电器设备有限公司要切实开展全员“三级安全教育和培训”，对在岗人员开展经常性教育，进一步完善新进员工、在岗员工的操作技能、设备使用、作业程序、安全防护和应急反应等方面的学习和考评体系，确保员工具备应有的安全意识和安全操作技能，方可上岗作业。

（四）江门市经宇五金电器设备有限公司应根据生产和运营的实际情况，结合五金加工的工艺流程和设备的运行特点，利用技术管理手段，编写各岗位的安全操作规程，尤其是机器设备操作、冲压作业、起重作业、焊接作业等重要单元的操作规程，砂磨机、油磨机等设备的装卸料位置要设置防护栏、安全警示标识等，利用科学技术手段增设防卷入、防触电等紧急切断装置。

（五）江门市经宇五金电器设备有限公司应根据《安全评价报告》中对公司安全评价的安全生产组织机构及人员要求、安全生产管理制度、从业人员安全管理、厂区平面布置、生产工艺与设备、设施安全、作业现场安全管理、安全生产投入、事故预防与处理等项目内容提出的评价意见进行整改落实，对公司系统主要危险、有害因素落实安全对策措施。