广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库“7•2”车辆伤害一般事故调查报告

（2019年8月7日经事故调查组全体调查人员审议通过）

2019年7月2日11时许，广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库发生一起车辆伤害致一人死亡的生产安全事故。

市应急管理局接报后，立即核实情况并层级报告事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，7月3日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监管局、沙坪街道办联合组成的广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库“7–2”车辆伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过

2019年4月4日，广州市丝丽纺织有限公司与鹤山市美雅实业发展有限公司签订租赁合同，租赁位于鹤山市沙坪镇人民西路40号51座首层，面积为1500平方米的厂房作为鹤山仓库。

2019年6月3日招聘吴敏仪作为鹤山仓库负责人。

2019年7月2日，吴敏仪在广州丝丽纺织有限公司鹤山仓库内装卸货物，11时许，仓库保安员冯啟健在侧门协助搬运工装卸货物，仓库管理员刘惠红在仓库正门口清点货物，主管吴敏仪使用叉车将货物运进仓库中后部。

11时05分许，仓库管理员刘惠红因事需外出，到吴敏仪作业的仓库区域找吴敏仪请假，因呼喊无回应于是走到吴敏仪面前，见到吴敏仪被夹在叉车升降臂与驾驶室门柱之间，脚踏在叉车右侧前挡泥板上，身体呈弯曲状，面向叉车驾驶室位置，因一直呼喊无回应，刘惠红马上就拨打了110和120并且跑到仓库侧门叫人帮忙。紧接着仓库保安员冯啟健与两名搬运工一起去到吴敏仪卸货的仓库内，见到现场叉车正处于工作状态，有一箱棉纱压在叉车操纵杆上，吴敏仪被夹在叉车升降臂与驾驶室门柱之间，吴敏仪嘴角有口水与血丝，冯啟健搬开压在操纵杆上的棉纱，推上操纵杆移开叉车升降臂，与搬运工把吴敏仪抬到仓库门口的平板车等待120救援。

接报的120救护人员到场后，经检查确认吴敏仪已经死亡。

二、事故现场处置及善后工作情况

接报后，市公安局、市应急管理局和沙坪街道办第一时间派员赶至事发现场，采取对事故现场警戒围闭、责令企业立即停产、对在场人员实施询问，同时，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

市应急管理局对事故进行核实了解后，立即依法层级上报事故情况，责令广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库立即停止作业，同时将事故情况报告市委值班室、市委宣传部、市维稳办等部门，通过简报方式公布事故发生概况，实施有效的舆情管理。

市公安局法医对事故中死者进行检验，证实符合车辆伤害的死亡条件。

沙坪街道办组织维稳、司法、人社、安监等部门成立事故工作组，指导和协调开展事故善后处置工作。

事发后，事故死者家属与广州市丝丽纺织有限公司就事故赔偿事宜经过协商，达成意见一致，双方于7月10日签订《人民调解协议书》，赔偿款项和善后工作已落实到位。

三、事故基本情况

（一）事故时间：2019年7月2日11时许

（二）事故地点：广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库

（三）事故类别：车辆伤害

（四）伤亡人数：1人死亡

（五）直接经济损失：230万元

四、事故原因分析

（一）直接原因

吴敏仪的安全意识淡薄，叉车作业时操作失当，未确认安全，冒险作业，导致事故发生；

（二）间接原因

1、广州市丝丽纺织有限公司未落实安全生产责任制度；

2、广州市丝丽纺织有限公司未依法对所属鹤山仓库从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员危险防范意识不足；

3、广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库未落实安全生产隐患排查治理制度，未及时发现和消除事故隐患。

五、事故性质

经事故调查组调查，根据事故原因分析，认定广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库“7·2”车辆伤害致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调查组对广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库“7·2”车辆伤害一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

（一）广州市丝丽纺织有限公司

作为生产经营单位，未落实本单位安全生产责任制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，对此次事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议鹤山市应急管理局依法给予广州市丝丽纺织有限公司行政处罚。

（二）吴敏仪

作为广州市丝丽纺织有限公司鹤山仓库安全生产的主要负责人，未了解其操作存在的危险因素，冒险作业，未落实安全生产各项规章制度，对此次事故的发生负有次要责任，鉴于吴敏仪在此次事故中已经死亡，建议免予追究责任。

七、防范和整改措施建议

（一）广州市丝丽纺织有限公司要深刻吸取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，要建立完善安全生产责任制度，明确各岗位责任人员安全生产职责；要严格按照《生产经营单位安全培训规定》对从业人员进行安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高每名员工的安全意识；建立健全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理情况应当如实记录，并向有关人员通报，如实告知经营场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，真正做到安全责任到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）加强对从业人员的安全意识教育和安全操作规程的教育培训，此次事故主要是叉车操作失当、从业人员冒险作业，最终导致事故发生。负有安全监管职责的部门、属地人民政府和街道办应当加强对生产经营单位从业人员的安全生产教育和培训的督促和管理，督促生产经营单位自觉按照法律法规的要求，对从业人员进行切合实际的安全生产教育和培训工作，切实提高从业人员的安全防范意识。

（三）各镇（街）及各负有安全监管职责的部门应吸取本次事故教训，认真履行属地和行业安全监管职责，加大巡查力度，重点对作业现场的安全防护措施落实情况、从业人员的作业是否遵守操作规程等进行检查，发现安全隐患，应立即采取有效措施消除安全隐患，防止类似事故发生。