c因保管不善，遗失原坐落为鹤山市宅梧镇白水带村民委员会麻竹头村的《集体建设用地使用权证》，证号：鹤（宅）第10170007号，面积112.8平方米，东至：空地，南至：空地，西至：空地，北至：空地。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书作废。

　　特此声明。

　　声明人：潘玉彬（已故）

　　申请人：潘国通、潘国山

　　2022年9月23日