鹤山市人民政府：

　　2025年，鹤山市医疗保障局紧紧围绕法治政府建设目标，扎实推进各项法治工作，不断提升医疗保障领域治理体系和治理能力现代化水平。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

　　一、锚定“走在前列”总目标，以重要讲话精神引领工作

　　我局牢牢把握习近平总书记对广东“走在前列”的总目标要求，将深入学习贯彻习近平总书记广东系列重要讲话、重要指示精神及党的二十大和二十届历次全会关于法治建设的部署作为首要政治任务，引导全局干部职工牢固树立依法治国、依法行政理念，切实把“走在前列”的要求融入医保法治实践。坚持法治建设与医保业务同部署、同推进、同考核，确保法治政府建设各项任务在医保领域落地见效、走在前列。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推动法治建设走深走实

　　坚持将习近平法治思想作为法治建设的根本遵循和行动指南，组织开展多层次、全覆盖的学习宣传活动，营造尊法学法守法用法的浓厚氛围。紧密围绕省委“1310”具体部署、江门市委“1+6+3”工作安排以及鹤山市委工作要求，找准医保法治建设的切入点和着力点。通过完善医保政策、简化办事流程、加强基金监管、打击欺诈骗保、推动全民参保和落实应保尽保等举措，将法治思维和法治方式贯穿于医保工作全过程，为鹤山经济社会高质量发展提供坚实的医保法治保障。

　　三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

　　我局主要负责同志严格履行推进法治建设第一责任人职责，强化组织领导，坚持对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。严格执行重大行政决策法定程序，落实政府法律顾问制度，发挥法律顾问作用。认真落实学法用法制度和“谁执法谁普法”责任制，组织深入社区基层向市民群众宣传解读医保政策法规。

　　四、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）深化法治支撑，助力医保基金监管

　　加强行政执法人员能力建设，组织参加“以法治思维法治方式提升行政执法能力”“2025年国家医保基金飞行检查培训”“医保法律知识讲座”等专题培训，提升专业素养和执法水平。强化定点医药机构培训，围绕医保基金监管、支付资格管理等重点领域，结合具体案例及违规行为进行详细解读。开展以“医保基金安全靠大家”为主题的医保基金监管宣传活动，向市民宣传基金监管、打击欺诈骗保、参保缴费等政策法规，提升社会各界对医保基金监管相关政策法规的知晓率和配合度。

　　（二）强化监管措施，守护基金安全

　　以国家医保基金管理突出问题专项整治工作为契机，全面落实各项工作部署，统筹推进，全面促进基金监管效能提升。截至9月，累计追回违规使用基金313.54万元，行政处罚6宗，罚款33.03万元，协议处理29家次，收违约金1.08万元，医保支付资格记分4人共12分。

　　1.大力开展“百日攻坚”专项行动。“百日攻坚”专项行动约谈9家定点药店，行政处罚4家定点医疗机构，追回违规使用基金64.92万元，罚款27.28万元。

　　2.配合做好飞行检查工作。配合国家、省、市开展飞行检查、交叉检查等，追回2家医疗机构违规使用基金6.01万元、收违约金0.04万元、行政罚款5.75万元。开展退出医保协议前检查，追回2家医疗机构违规使用基金4.32万元，收违约金0.65万元。

　　3.夯实自查自纠工作。梳理国家、省、市下发的违规问题清单，常态化组织定点医药机构开展自查自纠。截至9月，定点医药机构自查自纠后退回违规使用基金232.70万元。

　　4.做实疑点数据核处。核查上级部门、审计发现的疑点数据，追回违规使用基金3.34万元，收违约金0.39万元。依托国家医保信息平台智能监管系统，追回违规使用基金2.25万元。

　　（三）优化医保服务，促进依法行政

　　落实参保长效机制，加强政策宣传，推动主动参保、连续参保、全员参保。截至9月，全市基本医保参保44.74万人，同比增长1.64%，提前完成参保目标。提高医保待遇水平，扩大国家医保药品目录、国谈药品“双通道”、单独支付保障范围。新增“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销，截至9月，已结算1004人次，医保报销197.47万元。开拓医保助企新路径，设立63个企业医保经办服务点，覆盖所有镇街，配备105名“医保管家”提供精准服务。推动高效办成“一件事”，联合多部门办成就医费用报销、企业职工退休、新生儿出生等6个“一件事”，截至9月，累计办理涉医保业务超8200宗。

　　五、推进法治政府建设存在的不足和原因

　　（一）执法监管效能需持续加强

　　医保基金监管手段相对传统、智能监管应用不够充分，对新形态欺诈骗保行为的识别能力有待增强，执法人员在运用非现场监管、移动监管等新型执法方式的能力仍需进一步提升。跨部门协同监管、信息共享机制尚未完全畅通，一定程度上影响了监管合力的形成。

　　（二）政策宣传解读还需细化

　　一是宣传资料内容过于专业、复杂，没有根据不同受众群体（如老年人、年轻人、企业职工、个体经营者等）的特点进行定制。二是宣传频率不足。很多参保宣传只是阶段性开展，如在集中参保期进行短暂宣传，未能形成持续、常态化的宣传机制，使得民众不能及时了解参保政策的变化。

　　（三） 法制机构设置与专业力量配备不足

　　受机构编制限制，我局未设立专门的法制工作机构，难以承受日益繁重的法治工作。此外，具备法律专业背景和实践经验的法治人才储备不足，在应对规范性文件合法性审查、重大执法决定法制审核、行政复议与行政应诉等专业性较强的法治工作时，力量配置与任务要求之间存在差距，制约了法治工作专业化水平的持续提升。

　　六、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）持续深化理论武装，筑牢法治思想根基。坚持把深入学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，引导全局干部职工深刻把握其核心要义与实践要求，切实增强运用法治思维和法治方式推动工作，进一步提高应对风险的能力。

　　（二）健全监管体系，提升基金监管效能。 强化执法规范化建设，持续深化行政执法“三项制度”，完善医保监管执法程序细则和行政处罚裁量基准。推动建立健全多层次、智能化的医保基金长效监管机制，充分运用大数据优势提升监管能力。加强部门协同联动与信息共享，健全“行刑衔接”机制，形成监管合力。

　　（三）严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全。以打击欺诈骗保、维护基金安全作为法治建设的重要抓手，聚焦重点领域、重点药品、重点行为，大力整治分解收费、超标准收费、分解住院、挂床住院等违法违规使用医保基金行为。始终保持高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　（四）强化普法宣传与能力建设，营造良好法治环境。严格落实“谁执法谁普法”责任制，围绕核心法律法规及医保新政，针对不同群体开展精准普法，提升全社会医保法治意识。持续加大干部职工法治培训和业务培训力度，将法律法规知识、执法技能等纳入常态化培训体系，重点提升运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力，努力建设一支政治坚定、业务精通、作风过硬、执法公正的医保法治工作队伍。 

鹤山市医疗保障局      

2025年11月5日