2025年起
我国首个基本医疗保险参保长效机制正式实施
“两个等待期”
“两个激励机制”
......
01什么是待遇等待期?
答:医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费,导致无法立即享受医保待遇,需等待一段时间才能享受待遇的期限。待遇等待期内不能享受医保报销待遇。待遇等待期按照“固定等待期+变动等待期-缴费修复变动等待期”进行计算。
02为什么设置待遇等待期?
答:为避免部分参保人选择性参保缴费,即健康的时候不参保缴费,生病后才参保缴费,享受其他参保人的贡献,长远而言将损害全体参保人的利益。通过对不及时参保缴费或中断参保人员设置待遇等待期,促进居民医保参保更加公平合理,实现居民医保制度可持续发展。对于按时参保缴费人员,新政策不会对享受医保待遇的时间带来影响,且可享受连续参保奖励。
03固定待遇等待期和变动待遇等待期分别怎么设置?
答:自2025年起,除新生儿等特殊群体外,未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员,设置参保后固定待遇等待期3个月。未连续参保的参保人,每多断保1年,将在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的,修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
04连续参保有奖励吗?
答:有的。根据《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》(粤医保规〔2024〕9号),为鼓励连续参保,我省自2025年起,对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,提高大病保险最高支付限额3800元;对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零;断保之后再次参保的,连续参保年数重新计算。
答:可以通过缴费修复变动待遇等待期,但期间医疗费用报销不能追溯。修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的参保地个人缴费标准,每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。
06普通城乡居民参保情形的待遇等待期可以修复为零吗?
答:不可以。固定待遇等待期与变动待遇等待期不一样,不可通过缴费修复,即待遇等待期至少有3个月。连续断缴4年及以上的,修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
07新生儿参保也需要面临待遇等待期吗?
答:新生儿属于特殊群体,及时参保不受待遇等待期限制。新生儿从出生次月1日起6个月内参加城乡居民医保的,从其出生之日起享受待遇,但新生儿享受跨年待遇的,应同时缴纳两年的城乡居民医保费。6个月后参加城乡居民医保的,在满1周岁前完成参保缴费手续,从参保缴费成功次月起享受待遇。1周岁后首次办理参保缴费手续的,按照有关文件规定设置待遇等待期。
附件:
相关稿件:

政务微博
鹤山政府网
粤公网安备44078402440793号


