（2021年5月21日经事故调查组全体调查人员审议通过）

　　2021年3月28日9时30分许，位于址山镇人民北路34号厂房发生一起坍塌致1人死亡的生产安全事故。

　　接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、址山镇人民政府分别组织工作人员到事故发生单位了解详细情况，并迅速核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2021年3月30日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局、址山镇人民政府联合组成的事故调查组开展事故调查工作。

　　事故发生后，址山镇人民政府组织人社、维稳、司法等部门成立的事故工作组，协调处理死者家属与事故责任方的赔偿问题，2021年4月1日，双方就事故赔偿达成统一协议，赔付102万元。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故概况

　　事故发生时间：2021年3月28日9时30分许

　　事故发生地点：址山镇人民北路34号厂房

　　事故类别：坍塌

　　事故伤亡情况：事故造成现场1名作业人员死亡

　　事故直接经济损失：约122万元人民币

　　（二）事故有关人员概况

　　周剑冰，男，汉族，出生日期：1979年10月14日，涉事工程的业主方。

　　张光礼，男，汉族，出生日期：1978年3月29日，涉事工程承接人。

　　章小勤，男，汉族，出生日期：1982年6月23日，事故中死者。

　　（三）涉事工程概况

　　周剑冰将位于址山镇人民北路34号3楼厂房约600平方的墙面发包给张光礼进行拆除并清理，工程协议签订时间是2021年3月1日，工程价格2万元，双方协议该工程于2021年3月31日前完工。

　　（四）事故发生经过和救援情况

　　2021年3月1日，周剑冰和张光礼签订工程施工协议。

　　3月27日，张光礼通过电话与章小勤达成口头协议，以每天300元的工资聘请章小勤为其从事拆墙作业。

　　3月28日，章小勤与张光礼聘请的另外两名员工张光财、张光迪一同到址山镇人民北路34号厂房3楼进行拆墙作业，章小勤单独1人正在3楼某房间内拆除该房间中的间隔墙体，而另外两名员工在距离章小勤作业约十米远的楼道拐角处清理墙体废渣，章小勤作业的房间内并没有其他任何人员在场。

　　9时30分许，当正在楼道拐弯处作业的两名工人听到巨响前去查看时发现，正在拆除的墙体已经坍塌并翻倒在另一房间，章小勤头部被坍塌的墙体压在下方，后工人马上报警求助。

　　3月28日12时许，章小勤经医务人员现场抢救无效后死亡。

　　二、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　章小勤安全意识淡薄，未按照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）规范施工，拆除建筑墙体时未按照从上至下、逐层拆除的施工规范，且采用底部掏掘的方法拆除。

　　（二）间接原因

　　张光礼未向作业人员进行技术交底；未开展安全生产教育和培训；未落实事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患；未配备专职安全生产管理人员，未对各项安全技术措施进行监督、检查；未针对拟拆除物的实际状况、周边环境落实防护措施；未编制安全专项施工方案。

　　周剑冰对施工安全重视程度不足，未配备安全管理人员。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，址山镇人民北路34号厂房“3·28”坍塌事故是一起因违规作业、安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

　　三、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　为吸取事故教训，教育、惩戒有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《广东省安全生产条例》等法律法规的相关规定，事故调查组对址山镇人民北路34号厂房“3·28”坍塌一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

　　（一）章小勤

　　违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）的相关规定，未按照从上至下、逐层拆除的施工规范，采用底部掏掘的方法拆除建筑墙体，对此次事故的发生负有主要责任，鉴于章小勤在此次事故中已经死亡，建议不予追究责任。

　　（二）张光礼

　　作为工程的承包方，未向作业人员进行技术交底，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未落实事故隐患排查治理工作，未配备专职安全生产管理人员，未对各项安全技术措施进行监督、检查，未针对拟拆除物的实际状况、周边环境落实防护措施，未编制安全专项施工方案，对本次事故发生负有主要责任，建议市公安局依法对其追究刑事责任。

　　（三）周剑冰

　　作为工程的业主方，未签订安全生产管理协议，未配备安全管理人员对施工项目的安全生产统一协调、管理，对此次事故的发生负有管理责任，建议市应急管理局依法给予周剑冰行政处罚。

　　四、事故防范和整改措施建议

　　1、各镇（街）应吸取本次事故教训，迅速通报本次事故情况。同时要深刻吸取事故教训，认真开展自查自纠工作，加强建筑施工作业管理，特别是未经报批及不需报批的建筑施工现场，坚决杜绝违规作业行为，监督生产经营主体认真履行安全生产主体责任，采取有效措施消除安全隐患。

　　2、各负有安全生产监督管理职责的部门应督促企业落实安全生产主体责任，强化安全教育培训，提升各类人员安全管理素质，督促企业加强职工安全教育和培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为；同时要强化应急管理，督促企业编制好应急预案，加强应急演练，并按照要求进行评估，不断改进和完善应急预案。

                                                                                                                                               　　址山镇人民北路34号厂房“3•28”

                                                                                                                                                             坍塌一般事故调查组

　　                                                                                                                                                            2021年5月21日