鹤山市沙坪街道“2•8”儿童溺水死亡

事故调查报告

（2023年6月2日经事故调查组全体调查人员审议通过）

　　2023年2月8日20时30分，鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆发生一起造成1名4岁儿童溺水死亡事故。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2023年2月24日，经鹤山市人民政府授权，鹤山市文化广电旅游体育局牵头组织成立鹤山市沙坪街道“2•8”儿童溺水死亡事故调查组，组长由市文广旅体局局长担任，成员包括市文广旅体局、市公安局、市卫生健康局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、沙坪街道办事处的分管领导和具体业务负责人，并邀请了市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故概况

　　1、事故发生时间：2023年2月8日20时30分许；

　　2、事故发生地点：鹤山市沙坪街道中山路鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆（门店名称：卓悦3861国际母婴会所）；

　　3、事故类型：溺水；

　　4、事故伤亡情况：事故造成1人死亡，死者姓名：刘某然，性别：女，民族：汉族，年龄：4岁。

　　（二）事故发生单位概况

　　事故单位名称：鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆（门店名称：卓悦3861国际母婴会所），类型：个体工商户，经营者：罗某萍（女，34岁，梅州人），统一社会信用代码：92440784MA4YPDNM3T，经营地址：鹤山市沙坪中山路335、337、339号，经营范围：许可项目：婴幼儿洗浴服务；生活美容服务。一般项目：母婴生活护理（不含医疗服务）；食品销售（仅销售预包装食品）；养生保健服务（非医疗）；第一类医疗器械销售；母婴用品销售。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　2023年2月8日19时45分，母亲李某嫦（32岁）带女儿刘某然（4岁）、刘某岐（未满1周岁）到鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆洗浴。约20时20分，李某嫦与罗某萍一起到浴池旁的换衣桌，背对着浴池为刘某岐换衣服，留下刘某然独自一人佩戴游泳圈在浴池内泡澡；约20时22分，刘某然身体上下浮动游泳圈翻转致其头部进入水中无法翻出而溺水；约20时27分，李某嫦发现刘某然溺水，与罗某萍共同将刘某然拉出浴池，先由罗某萍对刘某然进行胸部按压后送往医院救治，经救治无效死亡。经法医勘验，死者为溺水致死，家属对死因无异议。

　　三、事故调查情况

　　接到事故报告后，鹤山市沙坪街道办、鹤山市公安局中山派出所等部门立即成立事故处置小组，跟进事故处置、赔偿等事宜。随后鹤山市安委办迅速召集鹤山市应急管理局、鹤山市公安局、鹤山市市场监督管理局、鹤山市文化广电旅游体育局、鹤山市沙坪街道办等部门召开会议研究下一步调查处置工作。

　　随后，市公安局中山派出所迅速控制罗某萍、李某嫦两名当事人并进行问询，同时调取了现场监控录像；市应急管理局组织人员对事发现场进行勘查取证。

　　经问询和现场勘查：鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆由李某、罗某萍夫妇和一名聘请工作人员辅助开展经营活动，提供婴幼儿洗浴、销售婴幼儿用品等服务。该经营场所由李某、罗某萍夫妇租赁使用开展经营活动，为两层楼房铺面，一楼为主要经营场所，有1个浴池、2个冲澡缸；一楼有1个夹层，夹层内有5个泡澡缸，2个冲澡缸；二楼是生活住宿区。能提供《营业执照》、《食品经营许可证》。

　　发生事故的浴池位于一楼，内长4.46米、宽1.6米，池水深约0.6米，池内有两级阶梯，总水量不足4立方米。

　　事故发生时，李某及工作人员不在店内，经营方只有罗某萍一人在场，在场顾客除李某嫦带2名子女外，还有1名妇女带1名幼儿。

　　2月22日和3月7日，市文广旅体局两次召开调查组会议研究事故调查处置有关工作，并牵头组织检查组对全市婴幼儿洗浴（游泳）经营单位进行了专项督导检查。

　　3月9日，市公安局对李某嫦、罗某萍两人以涉嫌过失致人死亡立案进行侦查，并对李某嫦、罗某萍两人采取取保候审强制措施。3月10日，市公安局就李某嫦、罗某萍过失致人死亡案宣布告破、侦查结束，并向死者父亲刘某龙发出《破案告知书》。4月26日，市公安局将该案件移交市人民检察院，目前市检察院对该案件还未受理。

　　四、事故原因分析

　　经调查分析，事故原因如下：

　　1、鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆安全管理措施缺失，无安全生产工作制度和安全生产规范操作流程，无专职安全管理人员，工作人员不足，在罗某萍为刘某岐换衣服期间无专人监看浴池。

　　2、死者母亲李某嫦安全意识淡薄，在为刘某岐换衣服时放任刘某然独自一人在浴池内游泳，疏于看管，未尽到监护人应有责任。

　　五、事故性质认定

　　根据国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）第六点“关于公安机关立案侦查事故的认定”中的“在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治安管理案件的，应由公安机关出具证明，按照公共安全事件处理。”有关规定，鹤山市沙坪街道“2•8”儿童溺水死亡事故是一起非生产安全责任事故。

　　六、整改措施

　　1、相关单位及镇（街）要深刻汲取教训，举一反三，按照各自职能切实履行安全监管职责，迅速排查摸清同类经营单位的情况，加强安全监督检查，督促经营单位落实主体责任、落实安全生产各项措施，严防安全事故发生。

　　2、全市同类婴幼儿洗浴（游泳）经营单位要切实履行安全生产主体责任，提高安全责任意识，制定安全工作制度并严格执行，要配备足够的安全监管人员，要安装全覆盖的监控摄像。

　　                                鹤山市沙坪街道“2•8”儿童溺水死亡事故调查组

　　                                                          2023年6月5日