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民

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所需政府信息情况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述:

所需政府信息的用途(单选,并提供自身特殊需要关联性证明)

□自身生活特殊需要　□自身生产特殊需要　□自身科研特殊需要

是否申请减免费用（单选）

(仅供公民申请)

□申请(减免费须提供证明)　□不

提供政府信息的指定方式(单选)

□纸质文本　□电子邮件　□其他

获取政府信息的方式(单选)

□邮寄　□传真　□网上获取　□自行领取　□当场查阅、抄录

申请人签名

或盖章

申请时间

年　　月　　日

依法合理使用政府信息承诺协议

本人承诺所获取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。

承诺人签名：