附件4

鹤山市异地务工人员子女小学毕业升学申请表（四）

姓名
性别
相片

(一寸近照)
民族
出生年月	年 月
全国统一学籍号
身份证号码
现住址
户籍所在地	省 市 镇（街道）	户口类型(√)	城镇（ ）

农村（ ）
申请升读学校
监护人姓名	关系	工作单位	联系电话
家长确认意见	本人及学生确认填报的信息真实无误，一经确认不再修改，并作为学生学籍升学投档的依据。

如果居住地所在镇（街）的初中学位不足，由居住地所在镇（街）的初中提出申请和解决方案报教育局审批后统筹安排。已接受学位统筹安排的异地务工人员子女，在申请条件的主要依据未发生改变的情况下，原则上不得以转学形式申请其它公办学校的学位。未获安排入读公办初中的随迁子女可自行联系民办学校或回户籍地接受义务教育。

本人及学生 （是/否）服从安排。（选择是，则必须服从分配安排。选择否，则由小学毕业生家长自行联系初中入读，教育局不再安排。）

家长（监护人）签名： 年 月 日
毕业小学意见	接收初中意见
本校已核实该毕业生的相关信息，如实反映学生的学籍信息。

（学校盖章）经办人：

年 月 日	本校已核实该毕业生入学资格，在全国学籍系统中已查核学生学籍信息。

入学方式： （电脑派位/政策照顾/对口直升等）

（同意/不同意）接收。

（学校盖章）经办人：

年 月 日
（在鹤山市外就读的异地务工人员子女填报）

注：1.本申请表由接收初中存档备查。

2.在鹤山市外就读的异地务工人员子女在5月10日前填妥本申请表，连同相关资料送居住所在地的初中学校（申请升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的小学毕业生，将资料交到沙坪街道中心小学）。

3.各种材料附后。