附件4

鹤山市异地务工人员子女小学毕业升学申请表（四）

（在鹤山市外就读的异地务工人员子女填报）

姓名
性别
相片

(一寸近照)
民族
出生年月	年 月
全国统一学籍号
身份证号码
现住址
户籍所在地	省 市 镇（街道）	户口类型(√)	城镇（ ）

农村（ ）
申请升读学校
监护人姓名	关系	工作单位	联系电话
家长确认意见	本人及学生确认填报的信息真实无误，一经确认不再修改，并作为学生学籍升学投档的依据。

如居住地所在（镇或街道）的初中学位不足，由教育局根据全市学位情况进行统筹安排。本人及学生 （是/否）服从安排。（选择是，则必须服从分配安排。选择否，则由小学毕业生家长自行联系初中入读，教育局不再安排。）

家长（监护人）签名： 年 月 日
毕业小学意见	接收初中意见
本校已核实该毕业生的相关信息，如实反映学生的学籍信息。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日	本校已核实该毕业生入学资格，在全国学籍系统中已查核学生学籍信息。

（同意/不同意）接收。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日

注：1.本申请表由接收初中存档备查。

2.在鹤山市外就读的异地务工人员子女在5月10日前填妥本申请表，连同相关资料送居住所在地的初中学校（申请升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的小学毕业生，将资料交到沙坪街道中心小学）。

3.各种材料附后。