附件2

鹤山市小学毕业生升学申请表(二)

（沙坪街道以外各镇小学毕业生填报）

姓名
性别
相片

(一寸近照)
民族
出生年月	年 月
全国统一学籍号
身份证号码
现住址
户籍所在地	省 市 镇（街道）	户口类型(√)	城镇( )

农村( )
监护人姓名	关系	工作单位	联系电话
各镇（街）小学毕业生升学意向	到直升本镇初中就读

回本市户籍所在地初中就读

到鹤山碧桂园、昆仑学校等民办学校就读

到鹤山市外初中就读（外市户籍的小学毕业生回原籍就读，选择④）

其他意向

升学意向 ，拟升读初中名称 毕业生签名
家长（监护人）确认意见	本人及学生已确认毕业升学意向，并确保填报的信息真实无误，一经确认不再修改，并作为学生学籍升学投档的依据。

如是沙坪户籍要求回原籍升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的，沙坪街道将采取统一电脑随机派位的方式确定其最终入读学校。

家长（监护人）签名： 年 月 日
毕业小学意见	接收初中意见
本校已核实该毕业生信息，如实反映学生的学籍信息。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日	本校已核实该毕业生入学资格，在全国学籍系统中已查核学生学籍信息。

（同意/不同意）接收。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日

注：1.本申请表一式两份，原毕业小学和接收初中各留一份存档备查。

2.各小学负责分发和收集本报名表，连同相关资料整理后送各镇中心小学汇总，再由各中心小学将相关资料送报读初中审核（在外镇就读的沙坪街道户籍六年级学生申请回原籍升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的，申请表连同证明材料送沙坪中心小学审核）。

3.到鹤山市外学校就读的学生资料由就读小学存档。

4.学生学籍如属问题学籍必须注明，并说明情况。

5.各种材料附后。