附件1

鹤山市小学毕业生升学申请表（一）

（沙坪街道内小学毕业生填报）

姓名
性别
相片

(一寸近照)
民族
出生年月	年 月
全国统一学籍号
身份证号码
现住址
户籍所在地	省 市 镇（街道）	户口类型(√)	城镇（ ）

农村（ ）
监护人姓名	关系	工作单位	联系电话
沙坪街道小学毕业生升学意向	到鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学就读

到鹤山碧桂园学校、昆仑学校等民办学校就读

回本市户籍所在地初中就读

到鹤山市外初中就读（外市户籍的小学毕业生回原籍就读，选择④）

其他意向

毕业生升学意向 毕业生签名
家长（监护人）确认意见	本人及学生已确认毕业升学意向，并确保填报的信息真实无误，一经确认不再修改，并作为学生学籍升学投档的依据。

报名升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的，沙坪街道将采取统一电脑随机派位的方式确定其最终入读学校。

家长（监护人）签名： 年 月 日
毕业小学意见	沙坪街道小升初工作

领导小组意见	接收初中意见
本校已核实该毕业生信息，如实反映学生的学籍信息。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日	经相关程序，该毕业生安排到 就读。

（领导小组盖章）

经办人：

年 月 日	本校已核实该毕业生入学资格，在全国学籍系统中已查核学生学籍信息。

（同意/不同意）接收。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日
注：1.本申请表一式两份，原毕业小学和接收初中各留一份存档备查。

2.各小学负责分发和收集本申请表，连同相关资料整理后送沙坪中心小学汇总。需参加随机派位的，待派位确定名单后由沙坪中心小学将其申请表报送至鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学。

3.到鹤山市外学校就读的学生资料由原读小学存档。

4.学生学籍如属问题学籍必须注明，并说明情况。

5.各种材料附后。